Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico
AUTOR(ES)
Yamamoto, Michiko Suzuki, Peterlini, Maria Angélica Sorgini, Bohomol, Elena
FONTE
Acta Paulista de Enfermagem
DATA DE PUBLICAÇÃO
2011
RESUMO
OBJETIVO: Analisar os erros de medicação notificados em um hospital universitário pediátrico no Município de São Paulo. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo no qual foram analisadas 120 ocorrências de erros de medicação registradas em 115 notificações espontâneas, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. RESULTADOS: O índice de erros foi o de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; 27,5% das notificações envolveram pacientes na faixa etária escolar. A Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foi o setor com o maior número de notificações. Predominou o tipo de erro relacionado à velocidade de infusão errada (25%). A dimensão fator humano na categoria desempenho deficiente (54%) foi a causa mais frequente para ocorrência do erro. CONCLUSÃO: O índice de erros de medicação foi de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, com predomínio na faixa etária escolar (27,5%) e na UTI Pediátrica (35%). Diante desses resultados, medidas de melhoria devem ser incorporadas na instituição selecionada, sejam elas relacionadas à revisão do processo de trabalho ou à capacitação da equipe.
ASSUNTO(S)
erros de medicação pediatria enfermagem notificação
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